ANEXO III – Modelo de solicitude de inscrición nunha actividade

Datos persoais

Apelidos________________________ Nome_________________ NIF________

Enderezo___________________________________ Código postal__________

Localidade__________ Concello________________ Provincia_____________

Teléfono___________ Correo electrónico_______________________________

NRP____________________                      Destino (marcar X)

o–Definitivo     o–Interino     o–Provisional     o–Privada     o–No paro

Datos profesionais

Centro de destino_________________________________Teléfono__________

Enderezo________________________________ Localidade________________

Concello________________ Provincia_____________ Código Postal________

Anos de servizo_____     Nivel no que ensina (marcar X)

o–Educación infantil     o–Educación primaria       o–Bacharelato

o–Educación secundaria obrigatoria      o–Ciclos formativos  o–Universidade

Especialidade e materias que imparte__________________________________

__________________________________________________________________

________________________, _____ de ___________________ de 20____
                                                      (sinatura)

Nota: a persoa que fai esta solicitude comprométese a asistir ou ben a comunicarlle a súa baixa á entidade organizadora, con suficiente antelación. Os cambios de destino que se produzan con posterioridade á presentación desta solicitude deberán ser comunicados polo solicitante á entidade organizadora.